2月に行われた、兵庫県立大学のIPS研修に参加しました
IPSとは、Intentional Peer Supportの略で、意図的なピアサポートと訳されています。
今回、兵庫県立大学で行われたIPS研修に初参加しましたので、感想を書いていきたいと思います。
研修会 – Intentional Peer Support
2月9日、10日IPS研修＠兵庫県立大学 チェックイン ＠約1時間
26名の参加者がそれぞれ、「何の目的でIPS研修に来たか」を語らう。多く聞かれたのは、「IPS研修では自分の気持ちにゆったりと時間をかけて振り返ることが出来る」と、「IPS研修での独特のゆったりとした時間を、その時々の参加者さんと共有して味わいたい」というような語らいが多かったです。
私は全くの初参加でしたが、初参加者さんは3割ぐらいの印象。 面白いのが、ほとんどの人がWRAP研修の経験があるという事でした。 半数以上の方は看護師等の医療職の方でしたが、当事者の方も半数近くいました。 医療職だ、当事者だ、というような垣根は特に感じませんでした。単に、IPS研修に来た”人”として関わり合っていたように感じます。
居心地の合意 ＠約45分
WRAP研修ではこの研修をどのような過ごし方をするか合意をじっくり話し合いました。 今回のIPS研修では「自分で勝手にやりゃいいじゃん」的な感じで細かな決め事は無くてもいいのかな、というような雰囲気の集まりでした。あとで経験者さんに伺ったところ、「だいたいサックリとしてるよ」とのことでしたので、IPSってそんな感じなのかもしれません。
途中、合意から話が広がり、「人に協力を求めず、勝手にやってもいいんじゃないのかなあ」という話や、「言って合意を得て安心するという心理プロセスって、断らないと安心できないという事ですよね。それって面白い心の反応だなあ」ということを味わったり。
キーワードは「ざわざわする」というものが多かった。 単にざわざわするという言葉では、あんまり気持ちよさそうな感じじゃないのかなと言う感覚ですが、今回この場では「わくわく」「どきどき」「もやもや」など、様々な感情を内包した言葉で使われていたので、ネガティブな側面を孕みつつ、それを客観視できるというのは精神的な体力がある方が多いなあと感じました。
困ったことを相談してみる ロールプレイ ＠約1時間
昼休憩を挟んで、2人1組になり、10分ずつ交代し、困ったことを相談してみるという実際的なロールプレイを行いました。特にやり方を指定せず、自由に行いました。
実際に困ったことを相談してみて、どう感じたかを共有しました。
多く聞かれたのは「しっかりと話を聞いてもらえた」「思いが伝わった」と言う話し手の感覚でした。また、聞き手では「わかるわかる！と言いたくなる自分を押さえるのが大変だった」「はじめは何の話だろう？という感じだったけれどもだんだんわかっていくと面白く感じ、物語に入っていく自分を感じた」等という感想も聞かれました。それと同時に「聞くことしかできない。無力感が芽生えた」という感想もちらほら。
IPS的なアプローチ ＠約40分
小休憩をはさんで、先ほどのロールプレイをIPSに引き寄せて振り返ります。
IPSの考え方での関係性は、問題解決を目的としたり、アドバイスを与えたりというスタンスをとっていません。まるで即興音楽のセッションのような、その場で生まれる新しいものを生み出すことを目的としています。大切なのは、話し手と聞き手の同調しあっている感じ、共鳴しあっている感じが味わえているかどうかなのかなあ、と話が進んでいきました。
ロールプレイで挙げられた「無力感が芽生えた」という感情やこころの動きについて詳しく参加者同士で意見を交換しました。
その結果、無力感の背景には「あせり」や「何者かになりたい」感覚があったり、聞いているだけでは何もできないという感覚などがあるのではないかと話題になりました。
そうして生み出された無力感から行動化として、「言いかえて自分が対話の主権を握る」ことで無力感を脱そうとしたり、「アドバイスをして自分が何者かになりたい」と無意識のうちに感じたり、場合によっては「自分が何か話すことによって相手をコントロールしたい」と思ったりする場面もあるかもしれない、と鋭い観点で可能性を話し合いました。図式にしてみます。
話し手と聞き手がいる中、聞き手は無力感を感じ、何らかの欲求が高まるというのが平常時のコミュニケーションです。
一方、今回の研修で学んでいるIPSという概念でその構造を捉えなおすと、コントロールや責任から解放され、対話自身が音楽的意味のセッションのように、まるでジャズの即興曲のように自然と何かになっていく、という考え方と方向性が現れてくる。それがIPSの側面の一つだ、ということでした。
また、アドバイスをしたくなる時というのはどんな時かということも話し合いをした所、この場では「焦っている時」「自分が何者かになりたいとき」「話が自分の得意分野の時」「相手が”どうしたらいいですか”と言ってくると反射的にアドバイスしたくなる」「自分は上、と思っている時」「相手を信じれない時」などなど、大変学びの深い様々な見解が繰り広げられました。特に「反射的にアドバイスしたくなる」と言われた時、本当にその通りだなあと思いましたし、実際私も臨床でやってしまう自分のくせなので、そのことを知れたのも大きな収穫でした。
IPSの歴史 ＠60分
IPSが生まれたのは1990年代、アメリカの精神領域でリカバリーの概念が生まれた後、2000年代にシェリー・ミード氏が、既存の精神ピアサポートってなんなんだろう。本当のピアサポートって上下関係ってあるのかな。と感じ、徐々に組み立てられていっているものです。IPSは流動的で、日本にやってきてからまた新しい変化を遂げています。アメリカでは、実はあまり医療者側がIPSを見聞きすることは少なく、当事者の方々でIPSの資格を取ったりなどしてつながっているそうです。その構造もまた大変尊く、力強いものと思います。それとはまた別に日本では医療者がIPSについて触れる機会が多く、医療者と当事者の間でもIPSが展開される可能性があるというのが、シェリー氏は興味深く見ている、と話されていました。
WRAPにはファシリテーター資格があり、一定のカリキュラムを受講すれば有資格者として名乗ることができますが、日本のIPSにはその制度がありません。どうしてなのかな、と思っていたのですが、シェリー氏はIPSを資格のある制度にしたことをちょっと悩んでいるようで、「IPS資格があるからと言って私の考えがすべて理解できているというわけではないなあ」と感じていると、伝聞ですが伺っています。それだけ、IPSが流動的でその時その時の変化がある深いものなのだと感じます。
ちなみに、WRAPのメアリー・エレン・コープランド氏とシェリー・ミード氏は御友人関係であり、WRAPにはIPSとの関連がある「関係性WRAP」という考え方もあるそうです。大変興味深いことです。確かに、ほとんどのトリガーや注意サインって対人関係がらみだなあと感じますから、その時にIPS的考え方を持って関われば、また違ってくるのかもしれません。物事をより多角的に広がりを持って考えることが出来そうです。
感情を味わう ＠午後いっぱい
ここまでの研修でIPSの考え方を持ってコミュニケーションすることで、自分が無意識のうちに抱いていた感情や、それに突き動かされる行動があることを徐々に感じていきました。1950年代から言われている、ジョハリの窓が広がっていくように、今の自分の感じ方が研修を受ける前と変わってきていることを実感していきます。
ちなみに補足ですが下記がジョハリの窓です。wikipediaより。
ここからの研修の時間は、IPSの一番体力の使う、そして一番大切な感情を味わうという時間を体験していきました。先駆者の方に話を伺うと、どうやら今回の研修は「やさしいほうだった」らしいので、別のIPS研修の時にはまた違うんだなあと思います。それでも、結構体力が削れたので、IPSってかなり体育会系だなあと感じているところです。
本題です。IPSという考え方で関係性を築いていくには、例えば一つの可能性として理屈と感情があることを理解していく。理屈と感情の”あいだ”があるということをつついていく必要があのかなあという話が展開していきました。
あけすけに書いていくと、例えばある参加者さんのお子さんは、「嫌味と怒りの感情を合わせてビームを出すんだ！」と遊んでいるそうです。それを見て感じたのが、怒りの活動とはどういったものかという感覚だったそうです。それを受けて、研修の中で「感情を味わうっていうけれども、怒りってどんな味なんだろう？」という話に発展し、それぞれの怒りの味について語らいました。「怒りはこめかみの上にくるよ」「視界がぐらつき、身の毛がよだつよ」「ジャイアンみたいに顔が真っ赤になるよ」「首とか肩とかがぐっと詰まった感じがするよ」などなど、いろんな味があることを共有しました。それと同時に「っていうか、味わうって楽しくない。なんでそんなことをするんだろう？」という疑問も投げかけられ、活発に脱線していきました。その一連の流れ自体がIPSなのかもしれない、と感じながら皆さんと時間を共有していきました。
大変興味深い事でした。あまり普段の生活で自分の感情についてとことん考えたことはなかったですし、IPSの研修の場はそういうことができる、心の点検場のようなものだなあと感じ魅力が尽きないなと思います。
また別の角度では、社会通念の中で大きな感情を出すのはリスクがある。しかしそれをあえて出すことによって相手への信頼と、新しい発見を期待してIPSではそれを推奨しているという話が出てきました。
これは大変怖いことです。特に医療者では社会通念や社会的立場、役割を常に感じながらいるので「看護師たる・・・！」となってしまいがちです。これをブレイクスルーしてくる可能性があるIPSは、本当に開かれた関係を築く、本当の意味での「関係性を築く」ものの一つだと実感します。
それと同時にやはり、怖い。本当の感情を出すということは自分にとっても相手にとってもリスクを感じること。関係性が壊れるんじゃないかと感じるもの。それをIPSがあるということを共通理解することによって本当に出せるというのは、やはりすごい構造だと思います。
それをするためには、間を味わうこと。沈黙を共有すること、相手がどう出るかを、善悪や価値判断を下すことなく突入していくことが必要になると思います。本当の意味での「信頼性のある関係性の構築」ということです。これは、医療者と当事者の関係だけでなく、人と人との関係ですら、簡単には出来ることではありませんね。IPSは、そこまで目指しています。
私の感想
IPS、大変良かったです。再び機会を見つけ、参加したい。自分の感じ方や人の感じ方を再点検し、心を新しく過ごすことができます。本当に人生の彩りを豊かにしてくれる考え方だと思いました。何よりよかったのは、流動性があるということでした。それゆえとっつきづらさを感じますが、飛び込んでしまえばこっちのものだと思います。
臨床で活かすとするならば、自分の立ち振る舞い・言動・行動・価値観の振り返りを行うことに終始するかもしれません。対話は相手があってのことですから、どうなるのかな、と思います。しかしIPSの考え方に触れていることは、間違いなく自分の看護に言語化のしづらいところで質の向上があると感じます。折を見て振り返りたいと思います。
そういう感じでした。ぜひ、機会があればIPSに触れてみてください。
睡眠の科学 改訂新版 櫻井武 感想
睡眠の科学・改訂新版 なぜ眠るのか なぜ目覚めるのか (ブルーバックス)
- 作者: 櫻井武
- 出版社/メーカー: 講談社
- 発売日: 2017/08/17
- メディア: 新書
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今日はブルーバックスの紹介です。普段医療書や看護書ばかりでしたが、ブルーバックスにもたくさんの英知にあふれていて、知の泉となっています。しかもお買い得。サイエンスコミュニケーション（アウトリーチ活動とも）の一環であると思いますが、本当にありがたいことです。私も新しい高校生物の教科書や暗記しないで化学入門などにも大変お世話になりました。
本著は、筑波大学の神経科学者であり、睡眠物質「オレキシン」を発見した櫻井武先生の一般向け睡眠科学本です。前知識がなくても読みやすく分かりやすいよう配慮されていますし、コラムコーナーで専門用語の解説も端的に整えていますから、さらっと読めます。正しい睡眠に関する知識・作用機序が分かる非常によい本に仕上がっています。
本著は次の構成で進んでいきます。
第1章 なぜ眠るのか？
第2章 最新技術で探る「睡眠の正体」
第3章 睡眠と覚醒を切り替える脳のしくみ
第4章 睡眠障害の研究から生まれた大発見
第5章 オレキシンが明かした「覚醒」の意味
第6章 ヒトはどこまで睡眠をあやつれるか
第7章 睡眠に関する日常の疑問と、これからのテーマ
終章 なぜ眠るのかーー私の仮説
今回は本著を4つの視点から感想を述べていきたいと思います。
睡眠の作用機序
本著では分かりやすいように生理学的に睡眠の作用機序や発見・歴史等に至るまで解説されており、大変分かりやすくお勧めです。おおまかな睡眠の作用機序については、過去記事をご覧下さい。
上記記事で記載した以外の睡眠への影響についても、本著では詳しく語られています。
なにせ櫻井武先生はオレキシンを発見された先生ですから、食欲と睡眠との関係については第一人者。非常に分かりやすく興味深く語られています。
以前、河合真先生の本を紹介しました。その中でもオレキシンが最もえらい！という話でした。
実際にどのようにえらいか、本著でも詳しく語られています。
櫻井先生の考え方によれば、ヒトや動物は「眠っている状態がデフォルト」であり、食事や闘争、注意や生殖などのために「特別に起きている」ために、オレキシンを中心にして起き続けていると話されています。その起きている状態もそれぞれの状態に合わせ、例えば「危険を察知」するためにはノルアドレナリンでの覚醒で注意力を高めていたり、グレリンによってオレキシンを興奮させ、摂食行動に勤しんだり、ドーパミン系で情動を動かし、生殖行動や報酬系を刺激したり。ヒスタミンではありきたりな日常的な覚醒と表現したのは河合先生でしたね。
このように、オレキシンを中心として覚醒をし続けているのが覚醒の仕組みになっています。
次に睡眠の仕組みは大きく分けて2つあります。
1つ目は、アデノシンです。脳内にアデノシンが蓄積することが睡眠物質の本命と語られています。アデノシンとはATPの分解物であり、神経興奮やグリア細胞の維持によって蓄積していきます。一定数以上のアデノシンの蓄積によって徐々に腹外側視索前野（VLPO）のGABA作動性ニューロンを刺激し、覚醒を促すニューロン全域を強く抑制していき、睡眠が引き起こされていきます。
2つ目は、概日リズムです。概日リズムの仕組みは、視交叉上核（SCN）に約24時間サイクルでたんぱく質の転写等によってリズムが作られています。そのリズムに合わせてメラトニンが分泌されており、起床後14時間程度でメラトニンの分泌が促され、起床時に分泌がとまります。メラトニンが分泌され、濃度が高まるにつれて深部体温が低くなり、睡眠が引き起こされていきます。
このような2つの仕組みを基本としてヒトの睡眠恒常性は維持されています。
睡眠の意味・目的
ところで、どうしてヒトは眠るんでしょうか。今までの進化の過程で睡眠をなくすことが出来なかった事から、生命維持に必須の機能と言うことは理解できます。
睡眠時間を削ると、集中力の低下が著しく起こる事は経験則的にわかることかと思います。河合先生もヒューストン便りにて語られています。
日本臨床睡眠医学会：第9回 （恐怖の）アメリカパーティー失敗あるあると睡眠不足
一説によれば24時間覚醒し続けている状態、すなわち徹夜状態ではビール大瓶1本飲んだ状態と同じレベルの認知能力の低下が認められるといわれています。
その理由は、脳内に老廃物が蓄積していくことが理由の一つになるかもしれません。
人体にはリンパ系という導管ネットワークがあります。各細胞の老廃物は細胞外に排出され、細胞外液からリンパ系に乗り、老廃物が排出され適切に処理されていきます。
しかし、脳内にはリンパ系がありません。ですが脳細胞も、れっきとした細胞であり、老廃物が生まれます。どのように排出されているのでしょうか。
2012年、ロチェスター大学のマイネン・ネーデルガードらのグループが「グリンパティックシステム」を発見し、脳内にもグリア細胞がリンパ系のような役割を果たしていることを明らかにしました。その仕組みはなんと、ノンレム睡眠中にのみグリア細胞が収縮し、脳脊髄液を循環させ、老廃物の排出を行っているというものでした。
また、不眠や睡眠不足はアルツハイマー型認知症のリスクを高める等も言われており、睡眠不足は短期的には脳の機能低下、長期的には不可逆的な認知機能の低下をもたらすことが分かっています。さらには肥満や深血管疾患、糖尿病リスクの上昇も指摘されています。
それとは別に、記憶も睡眠によって強化されることが分かっています。
本著に挙げられている「回転図形描写課題」ですが、玉置應子先生が研究されていたものと思われます。私のリサーチ能力では残念ながら科研費の概要のところしか見つけられませんでしたが、要は本著にもある様に同じような図形課題を行い、睡眠によってゲームが上達したと言う驚くべき結果です。
KAKEN — Research Projects | 2007 Fiscal Year Annual Research Report (KAKENHI-PROJECT-06J08283)
ヒトは、眠ることによって記憶が維持されるだけでなく向上もすることが示された結果です。このように、睡眠はヒトにとって有益なものだということが分かります。逆に、睡眠時間を削ったりなくしたりすることは不利益を被る結果になる事もわかりました。
スリープヘルス
そんな大切な睡眠ですが、どのように取り扱えばよいのでしょうか。本著のほかでは、現スタンフォード大学の睡眠・生体リズム研究所（余談ですが略称がSCNなんですね。）の所長である西野清治先生は下記の本で誰でも取り入れやすいように様々な方法を紹介されています。時間を見つけてまた記事にしたいと思います。
例えば、よく眠気覚ましなどに飲まれるコーヒーですが、なぜ効果があるのかというと、カフェインがアデノシンの拮抗薬となるからで、アデノシンがGABA作動性ニューロンに刺激をし、覚醒系ニューロンを抑制することを制御するからだと述べられています。
また食習慣に関連して、食餌同期性リズムの存在を指摘しており、食事をするために体が覚醒される周期を作ってしまうことがあると述べています。それにより、例えば毎日夜12時に夜食を食べていると、それを食べるまで眠れないようになったりするかもしれないと話されています。
そのほか上記の西野先生が広められましたが、「睡眠負債」の話であったり、光刺激による概日リズムの同期であったりと様々に語られており、知見を広めることが出来ます。
それらを踏まえ、自分自身の最適な睡眠について思慮考察を深めるのに良いお供に本著はなります。
臨床視点での感想
さて、臨床ではどのようにこの知識を使っていくことが望ましいでしょうか。
過去記事より画像引用です。
極論で語る睡眠医学 河合真 感想 - 精神科看護「まごころ草とばいきん草」
不眠を訴えている患者さんに対して、看護から確かめることが出来る部分としては、
・概日リズム
・恒常性
・睡眠環境
の3つが主になると思います。
まずWake sleep logが取れればとってもらうのが良いですが、その前に睡眠状況のインテークも欠かせません。
【概日リズム】
・眠れない時に携帯をいじる習慣はないか
・入浴のタイミングはいつだったか
・食事の時間と夜食の有無（習慣を含めて）
・決まった時間に睡眠を取ろうとしているか
・起床時や日中、強い光を浴びているか
等・・・
【恒常性】
・カフェインの含むものを睡眠前に飲む習慣はないか（カフェイン摂取後4時間は覚醒効果があると言われています）
・日中の仮眠状況（時間・頻度。30分以上の仮眠は睡眠の質を下げると言われています）
・日中充分な活動を行えているか
・年齢相応の睡眠を確保できているか
等・・・
【睡眠環境】
・寝具の硬さ
・寝具は深部体温を下げ得る構造か（末梢血管が拡張し、放熱するのを妨げないか）
・光環境は500ルクス以下かどうか（文献的には見つかりませんが、体内リズムは光刺激が直接影響しています）
・布団の中で読書やゲーム等する習慣はないか（布団が睡眠の場所となっておらず、覚醒に傾く可能性がある）
等・・・
などなど。さらっと挙げただけですからもっと色んな可能性があると思いますが、それぞれについて患者さんと一緒に考えることが大切です。
あわせて、当然精神的に不安であれば覚醒にバランスが傾きますから、純粋な精神加療も大切。カウンセリングで心の支援も必要になります。そののちに認知行動療法的なアプローチが有効でしょう。
看護師は患者さんと関わる時間が優位に長いので、アドバンテージがあります。睡眠も含めた関わりを行い、「3分の2人的医療」ではなく「全人的医療」を目指していきましょう。
睡眠の科学・改訂新版 なぜ眠るのか なぜ目覚めるのか (ブルーバックス)
- 作者: 櫻井武
- 出版社/メーカー: 講談社
- 発売日: 2017/08/17
- メディア: 新書
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