精神科面接マニュアル 第2版 感想
今出ているのは第三版ですね。
精神科では面接が非常に重要な治療の一つになっています。また診断をする際などにも不可避で、日々の関わりの指標にもなります。
看護向けの本もあるのかなと思いますが、まずは名著と言われる本著を読んでみようかなと思いました。
第二版は2006年に発行され、少し今とは解釈が異なる部分があるかもしれません。しかしながら今でも意味のある示唆が多く、手に取る価値はとても大きいのではないかと思います。
例えば、初回面接の項では
・治療同盟を構築する
・患者についての精神科基礎資料を作成する
・診断のために問診する
・患者と治療計画を取り決める
と、挙げられています。当たり前の手順なのかなと思いますが、きちんと患者本意であることが求められており、納得の手順です。
さらに、アメリカの本だからかもしれませんが、主張に一つ一つ出典が載せられています。初回面接の項で引用しますと、
複数の研究によって、患者の50%までが4回目の治療前に脱落することや、多くの患者が初回面接以後来なくなることが示されている。（Baekeland and Lundwall 1975） 治療からの脱落の理由はたくさんある。臨床家との関係がうまくいかなかった。そもそも治療意欲がもてなかった。また、初回面接だけでストレスに立ち向かう元気を得た、などの理由である。（Pekarik 1993） 結局のところ、初回面接では診断をつける以上のことが要求される。すなわち、治療同盟の構築、治療意欲の後押し、そして治療の取り決めが不可欠になる。
わかりやすく根拠を持ってまとめられており、納得ずくで読める文章です。
本著はこのような流れで様々な項目を解説されてます。
効果的な面接のための一般原則という項目では様々な技術が紹介されています。
患者を脅かす話題へのアプローチ、患者に思い出させるコツ、流れを損なわずに話題を変える方法、面接をいやいや受ける患者に対する技法、喋りすぎる患者に対する技法、詐病患者に対する技法、思春期の患者に対する技法、その他の厄介な状況に対する技法、診断面接に有用な精神力動論、と取り上げられています。
特にこの技法、技術がわかりやすく根拠もあり、すぐ腑に落ち、実践的でした。
例えば引用すると、
患者がいつ、どこで臨床家に接触することができるのかについて、限界設定（limit setting）を行うことによって臨床上の関係の境界を明確にしておく。これは早い段階で行うべきである。そうしなければ、いつかこの問題で苦しむことになる。
と、力動的精神療法家の「枠組み」の重要性について述べ、その後、初めての患者でパニック障害とうつを持つサリー（仮名）との苦い経験を例に上げ述べられてます。
枠組みを決めなかった結果、筆者はサリーにポケベルの番号を伝え、「いつでも」私に連絡できる方法と伝えました。その結果は想像に易く、休日夜間を問わず10分ごとに緊急！！との連絡が入り続けることになりました。
その後枠組みをスーパーバイザーと組むことで、パニックのたびに連絡を取るという強化条件がなくなり、結果としてパニック障害の頻度も減ったと述べられてます。
また別の項目では対話の技術をいくつか挙げられています。ひとつあげると、標準化。
標準化とは、繊細で戸惑いを感じやすい事柄扱う際に最も有用で広く用いられる技法、と紹介されています。
例えば「うつ状態になると、時として自分を傷つけることを考えるものですが、あなたの場合もそうでしたか？」や、「不安の為に物事を避けるーー例えば高速道路を走れない、スーパーマーケットに行けないとおっしゃる患者さんを多く診てきましたが、あなたの場合もそうでしたか？」など。
わりと、普段から使ってることなのかなと思います。ただ意識をすると、技術として活用することが出来るため、この本の指摘はありがたいものです。
標準化はもしかすると、受容的態度に近いかもしれせん。「それほどまでに強いストレスを感じれば、自分を傷つけたくなる気持ちが芽生えるのは無理からぬ話に感じます」だなんて言葉は、現場でよく見る表現ですよね。
その他に、診断面接に有用な精神力動論では、陰性転移や逆転移といった中々捉えにくい概念や防衛機制や対処反応について臨床的に学ぶことが出来ます。紹介文を引用します。
精神力動的な要素に注意を払っておくことは、診断面接を進める際に、いろいろな点で役に立つ。まず第一に、診断の正確さを増すのに役立つ。なぜなら、症状は往々にして、生活状況とそれに対する適応不全の産物であるからである。精神力動論は防衛機制を記述するのに卓越した用語体系を提供している。また、逆転移をいかにして生産的に利用するかを教えてくれる。第二に、精神力動の原則を理解しておくと面接自体を統御するのに役立つ。特に、患者が臨床家に陰性転移をもつ場合に有用である。第三に、防衛機制を理解しておくと、人格障害の診断に役立つ。これは第30章で詳しく扱う。
と、この章を踏まえるとさらに一歩前に進んだ精神科での関わりが出来るようになると言えます。例えば陰性転移の項目ですが、臨床でよくある具体例にされ、いくつか挙げられています。
「あなたはあまり役に立たない医者ですね」
「あなたは退屈そうですね」
「ただ黙って座ってうなずいているだけが、あなたのすることなのですか？」
「あなたはどんな資格をもっているのですか？」
「あなたは私が言ってることをあまり理解していませんね」
これらの言外の意味と考えうる反応を解説されています。どうでしょう、思いつきますか？私はちょっと難しい。そのまま受け取ってしまい、嫌な気持ちになります。
また防衛機制と対処反応についても深く濃く解説されています。
防衛機制にはいくつかの段階があり、抑制、ユーモア、昇華といった成熟した機制を使うことが望ましいとされています。その下の段階に否認、抑圧、合理化といった神経症的機制があり、さらにその下には解離、受動攻撃性、投影といった未熟な規制が。最下位には外的現実の否認や曲解が精神病的機制として提唱されています。
それぞれの項目について詳しい解説がありますが、さすがに引用するとあまりにもあまりなので、ぜひ読んでくださいという一言で結びます。
私たちもぜひユーモアや昇華といった成熟した機制を使っていきたいものです。また患者さんにもそういった対処方法があることを体系的に提案していって、有益な関わりにしたいと思います。
その他多くの学びを得ることが出来ますので、手に取ることがあれば、ぜひ読んでみてください。ちなみにサイズが小さく、12センチ×20センチくらいです。頑張れば白衣に入るんじゃないかな。いつでも振り返りたい本の一つです。
春日武彦 援助者必携 はじめての精神科 第2版 感想
春日先生は個人的に、精神科界の筒井康隆氏と思ってます。軽妙な文章ながらウィットで毒を孕んでおり、クスッと来たり、グサッと来たり。
「ロマンティックな狂気は存在するのか」や、「屋根裏に誰かいるんですよ」など、なかなか面白いタイトルの本が多く、また内容も非日常的な（援助者的には日常ですが）、個性の強い人の話が紹介されており、ふむふむと読める内容となっています。
さて、本著は名著として有名な一冊になります。対象は援助者ということで、コメディカルを想定しています。本著の進み方は、
第1章に、「基本の基本を検討する」「家族と地域に関するいくつかの事柄」「しんどくならないための2つのヒント」と、3つの基本的なかかわり方や心構えを踏まえ、
第3章は、「恨まれる、ということ」「我々自身の怒り、くやしさ、不快感」「責任感と義侠心」「『困っている』とは言うけれど」と、実例を取り上げつつ、私たち援助者が受けるネガティブな感情であったり、自然と湧き上がる陰性感情であったり、ややこしくなりがちな気持ちや考え方についてわかりやすく展開されていきます。
第4章では「電話相談」に10項ほどページが割かれます。そして最後に第5章ではQ&Aということで、38の質問設定に返答する形で、本著を振り返られています。
おおよそ上記の展開で進んでいきます。が、教科書的ではないのが春日先生の面白い所。全体的にざっくりと切れ味の良い、割り切った表現が続きます。
第2版にあたって、という前文でも、
（前略）とはいうものの、いまだに統合失調症の正体はつかめず、認知症領域で画期的な薬剤は登場せず、うつ状態だか適応障害だが“わがまま”なのかわからない中途半端なケースが激増し、パーソナリティ障害者は権利意識や「お客様」意識や個人情報保護法などを「燃料」にしてますます毒々しさを強めつつある。援助者としての我々のしごとはちっともの楽にはならず、むしろより厄介で戸惑う事例が増えつつある。
と、有り体に表現されており、個人的にかなりツボです。
本著は人間観として5つの補助線を提案されていてわかりやすく対象理解を出来るようにガイドされたり、「経験を積むということはどういうことか」などといった臨床でよく当たる壁にも多く提言されており、非常に学びが深まります。
本の袖には「カスガ先生、これならやっていけそうです。(中略)医師、看護師、保健師、ケアマネージャー、ヘルパー必携『困る前』と『困った後』の二度効きます。」なんて書かれています。確かにそうだなあと思える内容ですし、また文章の軽くて深い具合を巧みに表現されてるなあと感じます。
私が特に本著で紹介しておきたい箇所は「パーソナリティ障害」の部分です。
境界性パーソナリティ障害者とどうつきあったらよいのか一般に、BPDは若い女性に多いと言われる。だが男性も決して少なくない。若者たちがロックスターの破滅的な生き方に共感したりすることは珍しくないが、そうしたノー・フューチャーな生き方には既に述べたような「BPD的な激しさ、極端さ、反社会性」の要素がちりばめられているものである。迷惑ではあるが、少なくとも才能があってルックスがよければ、こうした性向の人々はかえって魅力が際立つこともありそうに思われる。薬など使っても治るはずがない。精神療法といっても、長期間治療関係を継続させること自体がむずかしい。医者のほうも、さんざん手を焼かされたり振り回されて、たいていはうんざりしてしまう。ではかれらは一生どうにもならないのか？やはり「若さ」というファクターが大きく関与しているのである。歳を経ればエネルギーも衰えてくる。経験から学ぶことは少なくとも、極端さはさすがに影をひそめてくる。かれらは両親とのあいだに激しい憎悪やトラブルを介在させることが多いが、そうした事情も時間が解決してくれる部分は大きい（両親の寿命が尽きるといった事態も含めて）。したがって長期的にはあんがいなんとか収まりがついてしまうのだけれども、当面はどうにもならなくて周囲が頭を抱えてしまうことが多い。
と、述べられています。私は経験不足なので充分実感を持っては理解できないのですが、そうなんだろうなあと強く感じます。
また、それを踏まえて付き合い方のポイントとして、
1、義侠心は起こさない。
2、つかず離れず。
3、ドライかつソフトに。
4、仲間と情報交換を。
5、うろたえない。
と述べています。「思いやり」や「親切さ」と、「けじめ」や「ルール」とを混同することは絶対に避けること。とポイントを指摘しています。
私も経験上、BPDの人はこちらが言ったことを拡大解釈したり、恣意的に捻じ曲げたり、ないことをあると言ったりすることがありました。その為発言には気を使う必要があります。春日先生も指摘しているように、ドライかつソフトに。事実を淡々と、判断の悩むグレーゾーンは伝えないことが基本かと思います。
私も精神科に来て間もないころ、よくわからず、振り回され、「前回はそうしてもらったよ」と事実無根のことを言われて、そうなのかな、と一人で悩んでしまったことがあります。結果的に相手の意見をそのまま許容してしまい、それによって妙に気に入られてしまい、私がしんどい思いをしてしまいました。決して、一人で抱えず、チームで関わることを前提としないといけませんね。
BPDの人は、相手を操作することがあり、人によって印象が変わります。なので、チームで印象の違いについて話し合うことも、その人との関わりを可能にする一つの手段と述べられています。春日先生はBPDに関する指摘が非常に明確かつ臨床に即した表現が多いため、BPDで悩んだ際にはぜひ紐解いて欲しい書籍です。教科書的ではない、実際の対応の一例が学べます。
BPDの基本は見捨てられ不安にあり、それを武器に様々に振り回していきます。
時にプライベートなことを聞いてくることもあると思います。その際には毅然と、「けじめ」があることを伝え、教えたくなければ教えないことを原則にしていいと述べられています。教えない事で相手が揺れることもあると思いますが、それでも、教えないことが原則です。
プライベートな情報を教えることで生ずる関係性は、最終的には介護者が仕事とは別に一肌脱いであげることを期待されかねない。そこまでしてあげる覚悟と余裕があるのならいざしらず、そうでなかったら、むしろ「なんでも期待に沿えるとは限らない」ことをさりげなく教える良いチャンスなのである。そのあたりをわきまえておかないと、相手は介護の専門家をたんなる「親切オジサン、親切オバサン」と取り違えて接してくることになるだろう。
また、ほんとに軽い類の事で強い不満を覚えることがあり、今度は今までに得たプライベートなわたしの情報を悪用する可能性が出てくる、とも指摘されている通りです。ちょっと対応が違ったとか、虫の居所が悪いとか、すぐに被害感を募らせて攻撃的になります。そのため社交辞令的な、一般社会人的な関わりとは一線を画する必要があることが指摘されています。非常にわかりやすい名文です。
そのほか、BPDの事はもちろんのこと、Sや認知症、うつなども非常にわかりやすくとっつきやすく、現場に即した「すぐ使える」知識ばかりです。精神科をこれから学ぶ人にはぜひ手に取って欲しいと思います。個人的な感想ですが、大抵の医療書があるような本屋には取り扱いがあります。ジュンク堂なら間違いなくおいてると思います。それほど定番の本なので、未読の方はぜひどうぞ。ちょっとくだけて、毒のある文章なので（それこそ筒井康隆みたいな）、好みはあるかもしれませんが、ツボの人にはたまらないと思います。
本著は2011年12月に第2版として出版されて、私が持っているのは第4刷です。もちろん今でも第一線で活用できる知識ばかりです。ですがそろそろ、第3版なんていかがでしょう？先生の軽妙な文章で自閉症スペクトラムの事やII型の双極性障害なんて読んでみたいです。期待して待ってます。
